Pathologies rhino sinusiennes
Le nez est le filtre de la respiration. Il permet:

- de conditionner l’air inspiré destiné aux échanges respiratoires en le filtrant, l’humidifiant et le réchauffant

- de protéger des infections (barrière immunitaire) en éliminant de nombreuses molécules aéroportées (pollution, poussières, pollens, virus, bactéries, champignons...)

- de sentir les odeurs et de distinguer le goût des aliments (olfaction)

Les sinus sont des cavités aériennes creusées dans le massif facial. Il s’agit de structures osseuses tapissées de muqueuse. Les sinus sont répartis de façon plus ou moins symétrique en sinus frontaux (front), sinus maxillaires (joue), sinus ethmoïdaux (entre les deux yeux), sinus sphénoïdaux (plus profondément en haut et en arrière de la fosse nasale). Les sinus communiquent avec le nez par des orifices appelés ostia.

Les maladies du nez et des sinus peuvent concerner :

· Les structures osseuses :

o Déviation de cloison (quelquefois secondaire à un traumatisme nasal)

o Fracture des os propres du nez et/ou la muqueuse.

· La muqueuse et dans ce cas les pathologies peuvent être d’ordre :

o Inflammatoire : appelée rhinite (atteinte isolée de la muqueuse nasale) ou rhinosinusite (nez et sinus). Elles peuvent être chroniques. L’ensemble des sinus peut être concerné avec apparition de polypes dans le nez (polypose nasosinusienne)

o Infectieuse : sinusite localisée, une atteinte dentaire sera à éliminer

o Tumorale : qu’elle soit bénigne (polype de Killian, fibrome nasopharyngien, papillome inversé, ostéome) ou maligne c'est-à-dire cancéreuse (adénocarcinome de l’éthmoïde, carcinome épidermoïde, cancer du cavum).

Les signes amenant à consulter :

L’obstruction nasale (nez bouché) est une cause très fréquente de consultation.

Elle est peu spécifique d’une pathologie. Elle nécessite un examen clinique parfois complété d’exploration d’imagerie afin d’identifier sa cause, ou de mesure des résistances nasales (rhinomanométrie).

L’examen de la fosse nasale fait appel à l’endoscopie des fosses nasales, soit par fibroscope souple, soit par optique rigide. L’examen identifie une déviation de la cloison, une hypertrophie des cornets (structure muqueuse située sur les côtés de la fosse nasale), une pathologie, de l’orifice des sinus (sinus maxillaire) ou du cavum (partie profonde de la fosse nasale) ainsi que l’aspect de la muqueuse.

Scanner des fosses nasales

Le bilan d’imagerie est habituellement réalisé à l’aide d’un scanner du massif facial qui permettra d’analyser l’architecture de la cloison et des cornets et identifiera une sinusite chronique. En fonction des antécédents personnels et familiaux du patient et des signes cliniques, un bilan d’allergie pourra être demandé.

Une IRM pourra être nécessaire si une pathologie tumorale est suspectée.

Le mode d’installation de la gêne permet d’orienter l’enquête.

Dans le cas d’un phénomène récent, accompagné d’écoulement nasal et d’éternuements, il s’agit en général d’une inflammation aiguë de la muqueuse du nez (rhume ou rhinopharyngite).

Quand des douleurs du visage sont présentes, il faut penser à une infection aigue des sinus (sinusite). Dans ces deux cas, la gêne disparaît habituellement au bout d’une dizaine de jours.

Quand il s’agit d’une gêne ancienne, isolée, il faut évoquer le plus souvent des phénomènes purement mécaniques en rapport avec la forme des conduits aériens : déviation de la cloison nasale, augmentation de volume des cornets.

Parfois cette gêne est associée à d'autres symptômes comme des troubles de l'odorat, des écoulements ou encore des éternuements: l'une des causes les plus fréquentes est alors la polypose nasale. Il peut aussi s'agir d'une maladie allergique de la muqueuse.

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Polypose nasosinusienne

Enfin quand il s'agit d'une gêne progressive, survenue en quelques semaines ou mois, il est impératif de consulter au plus tôt, même si cette gêne indolore peut paraître banale. En effet des tumeurs peuvent se développer dans les fosses nasales et les sinus. Le spécialiste recherchera des signes associés comme des saignements de nez, des douleurs du visage ou une déformation des yeux.

Tumeur nasale

Des tumeurs bénignes peuvent ainsi se développer, mais également des tumeurs malignes (adénocarcinome de l'ethmoïde chez les travailleurs du bois, chondrosarcome, neuroblastome olfactif, mélanome, carcinome épidermoïde des sinus).

Les troubles de l’odorat peuvent se manifester par une diminution (hyposmie), une disparition (anosmie) ou la perception d’une odeur désagréable (cacosmie).

Ils présentent des causes variables. La polypose nasosinusienne en est une cause fréquente.

Le bilan est clinique par endoscopie et radiologique par scanner voire IRM. Il peut être compléter par une olfactométrie subjective.

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Test olfactif utilisé dans le service.

Les douleurs sinusiennes peuvent se localiser à la face (joue, entre les 2 yeux, front), au crâne (sommet du crâne et partie postérieure).

Elles se présentent sous la forme de douleurs aiguës ou d'un fond douloureux chronique.

Elles sont parfois positionnelles (en se penchant en avant) et ne doivent pas faire méconnaître la possibilité de douleurs neurologiques (névralgies faciales).

Leur exploration est multidisciplinaire (ORL, neurologie, algologie).

L’écoulement nasal (rhinorrhée) peut être antérieur (par la fosse nasale) et/ou postérieur (dans le pharynx).

L’écoulement peut être clair, muqueux ou purulent. Il faut consulter lorsqu’il devient chronique. Un écoulement postérieur peut être responsable d’une toux chronique.

Il s’observe dans les rhinites ou rhinosinusites chroniques, allergiques ou non allergiques. Une rhinite vaso-motrice (inflammation déclenchée par les variations brutales de température ou d'hygrométrie, ou encore par le fait de manger), une polypose nasosinusienne ou une sinusite infectieuse localisée (l’écoulement sera purulent) peuvent aussi être en cause.

Quand l'écoulement est essentiellement unilatéral, intermittent, aqueux, sans autre gêne associée en dehors de maux de tête plus ou moins importants, et qu'il survient en se penchant en avant, une fuite de liquide cérébro-spinal (rhinorrhée cérébro-spinale) peut être évoquée.

Le saignement de nez (épistaxis) peut être spontané ou provoqué par la chaleur, un traumatisme nasal ou la manipulation de la fosse nasale. Le saignement peut être antérieur et/ou postérieur, d’abondance variable, de simples stries de sang au mouchage à un saignement plus abondant. Il faudra toujours déterminer son caractère uni ou bilatéral.

Les causes de ces saignements de nez sont multiples et le médecin va rechercher d'une part une cause locale (simple varice, voire tumeur) et d’autre part des facteurs susceptibles de favoriser le saignement (hypertension artérielle, prise de médicaments interférant avec la coagulation ou l'agrégation des plaquettes).

L’arrêt du saignement va pouvoir être obtenu soit par des manœuvres simples comme la compression du nez, soit par la coagulation d’une éventuelle varice, soit par un méchage.

Dans certains cas, on peut être amené à proposer soit un geste chirurgical sous anesthésie générale qui consiste à coaguler tout au fond de la fosse nasale le vaisseau le plus important (artère sphéno-palatine), soit un geste de radiologie interventionnelle qui consiste à injecter à l’intérieur des vaisseaux des particules qui diminuent le débit sanguin et stoppent le saignement.

Les causes possibles de saignement sont

  • Souvent rupture banale d’un petit vaisseau
  • Rarement infection locale
  • Traumatisme à type de fracture des os de la face, ou lié à une chirurgie du nez ou des fosses nasales
  • Tumeurs des fosses nasales et des sinus, qu’elles soient bénignes ou malignes
  • Anomalies de la coagulation en rapport avec un traitement ou une maladie du sang
  • Anomalies des vaisseaux (maladie de Rendu-Osler)
Les traitements en rhinologie

Il peut être médical et fait appel aux lavages de nez par solutions salées, aux sprays anti inflammatoire et aux aérosols manosoniques. Ces traitements sont habituellement prescrits sur plusieurs mois, leur efficacité nécessite une utilisation quotidienne assidue.

Dans d’autres cas, le traitement est chirurgical. Les interventions du nez et des sinus sont habituellement réalisées par la fosse nasale avec un matériel dédié de chirurgie endoscopique couplé à des outils de résection (microdébrideur) et de fraisage endonasal.

Une assistance peropératoire guidée par imagerie qu’on appelle radionavigation sera parfois nécessaire pour appréhender les zones à risque chirurgical.

Notre équipement chirurgical et les collaborations mises en place avec les neurochirurgiens, les chirurgiens dentistes, les pneumologues, les allergologues, les médecins internistes, les infectiologues et les radiologues nous permettent une prise en charge de toutes les pathologies précédemment décrites.